FOMU YA MAOMBI YA UANACHAMA


Ningependa kuwasaidia watu wenye magonjwa yasiyo ya kuambukiza na kuendeleza azima ya vyama vya magonjwa hayo kwa kuwa mwanachama wa:

A. MAELEZO BINAFSI YA MWOMBAJI
1. Jina Kamili la Mwombaji

Bwana/Bibi/Bi
*
Jina la Kwanza
*
Jina la Kati
*
Jina la Ukoo
Tarehe ya Kuzaliwa: * Jinsia:

2. Taarifa ya Ajira
Mkoa: * Kituo cha Kazi: Cheo Chako:

3. Taarifa ya Mawasiliano
Sehemu/Eneo Unaloishi: Anuani yako ya Posta:
Simu ya ofisini: Simu ya Mkononi: *
Barua pepe (E-Mail): * Nambari ya Fax:

4. Nina uwezo na hamasa zifuatazo ambazo nategemea kuzitumia kukitumikia Chama
(weka alama ya tick panapohusika, unaweza kuchagua zaidi ya hamasa moja)
Uhamasishaji Utabibu Uchangiaji maada Uelimishaji

5. Ninaahidi kufuata katiba ya Chama ikiwa ni pamoja na kulipia uanachama wangu ipasavyo na michango mingine itakavyoamuliwa na Chama
Malipo ya uanachama: ningependa kuchangia
Tarehe Mwaka-Mwezi-Tarehe